붙임 1	PCT 출원 및 개별국 진입 지원사업 제출서식(창업기업)

※접수번호
기술심의위원회 지원신청서
업 체 명			소 재 지 홈페이지		(주소) : (URL) :
기 술 명
회사소개	1~2줄 문장으로 회사 및 사업 소개
연 락 처	전화 : E-mail :
대 표 자			업 종 (분류번호)						주요 사업 ( 분 야 )	주요 기술/제품
설 립 일			자 본 금		원				(전)년도 매 출 액	원
기업 인증 유무	□ 특허보유 □ 벤처 □ Innobiz □ ISO □ 기타 ( )						타지원 프로그램 참여경력
희망참여 프로그램	□ PCT 출원 지원					□ 개별국 출원 지원(국가명: )
담 당 자	성 명 : 전화 : 이메일 :
한국보건산업진흥원에서 주관하는 기술심의위원회에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 대표자 (인) 한국보건산업진흥원 원장 귀중 첨 부 : 1. 기술요약서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

한국보건산업진흥원에서는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 개인정보 수집 동의를 거부하실 경우에는 참가신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 보건산업혁신창업센터에서 진행하는 심의위원회에 지원을 위해 지원신청 및 지원자 관리, 지원 프로그램 대상자 선정 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 주최/주관기관

3. 개인정보 이용 목적

- 심의위원회 심사평가 및 지원사업관리, 지원사업 안내 및 후속지원 등

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 수상 기록 등 개인 식별정보

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 ‘보건산업혁신창업센터에서 운영하는 기술심의위원회’ 지원자에 대한 공정한 서류심사 등을 위해 참가가 제외될 수도 있음을 이해하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 심의위원회 운영의 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2022.    .     .

구 분	소 속	성 명	서 명
대표

기술요약서

기 술 명 (발명의명칭)
특허출원서지사항	출원번호
	출원일자				진행현황	□출원 □공개 □등록
	출 원 인
	주발명자	(성 명)			(소 속)
	전체 청구항수				CPC 특허분류
국가R&D 성과물 여부		과 제 명
		연구기간			주관부처
기술분야		의약품 ( )		의료기기 ( )	생명공학 ( )		식품&화장품 ( )
기술의 요약
청구범위

기술의 설명
발명목적	□ 발명의 목적
해외진출 계획	□ 해외진출 계획 ※ 개별국 진입계획, 제품화 등 계획을 기술
기술성	※ 기술의 특징, 적응증(적용분야), 효과(효능) 등 기술에 대한 설명 - 사진, 도면 등 필요시 첨부가능 - 기술평가, 기술가치평가 등 기술에 대한 외부평가 자료가 있는 경우 평가결과 및 내용 등 기재
시장성	※ 관련 기술(제품)군의 국내 및 해외 시장 규모 및 동향 기재
사업성	※ 경쟁제품군이 있는 경우 경쟁제품군의 가격, 국내외 시장수요 등 내용을 기재

※ 기술요약자료는 4페이지 이내로 작성

한국보건산업진흥원 /『기술심의위원회 지원』

사  업  계  획  서

회 사 명  : 예) (주)혁신센터

기 술 명  : 예) 주요 기술/제품 명

사업분야  : 예) 의료기기, 의약, 화장품 등

대 표 자  : 예) 홍 길 동

※ 유의사항

1. 본 사업계획서의 내용은 최대 10 page 내로 작성

2. 사업계획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 또는 증빙자료가 있을 경우 별도첨부 요망

3. 제출 서류는 일체 반환을 하지 않으며, 서류심사에서 탈락한 자료에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

1. 기술/제품 의 개요

기술/제품을 개발하게 된 배경, 내용 및 용도, 바이오 분야와 관련성, 타깃 수요계층(목표 고객) 등에 대해 기술

※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등에 대해서도 설명

	이 미 지
* 제품 사진(시안) 또는 가설계도 등 (해당 없는 경우에는 작성 불요)

2. 신청기업(자) 역량

사업 추진의지 및 추진 방향, 창업관련 경험, 참가팀의 전문성 등 역량을 기술

3. 기술/제품의 시장성(사업성, 경쟁력, 내/외수 시장 전략 등)

사업 관련 국내외 시장 현황(규모) 및 수요 정도, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성(수익성), 주요시장의 경쟁사 등에 대해 기술

4. 기술/제품의 가치(기술성, 차별성)

사업의 창의성(기존 유사 기술 존재 여부 및 기존기술과의 차이점), 실용성, 관련 기술 경쟁제품과의 차별성, 제품 성능의 우수성 및 경쟁사의 모방에 대한 대처방안 등 기술

5. 향후 사업 추진 계획 및 전략

향후 사업 추진 계획 및 전략, 시제품제작 계획, 자금조달 방안, 마케팅, 홍보 등 사업화 전략에 대해 기술

6. 향후 사업 기대효과

제품의 사업화시 기대효과,  소득창출 효과, 수입대체 효과, 일자리 창출 효과 등 기술

7. 자금지원 및 수상 이력 사항

정부ㆍ지자체ㆍ공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록

1) 자금지원

수혜자	사업명	기술 / 제품명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

8. 특허 보유 현황

제품과 관련된 기술의 특허 보유 현황을 리스트로 기재

번호	특 허 명	출원번호	출원/등록 일자	출원/등록 국가	비고 (출원/등록)
1	000 치료용 000 추출물	00-0000000-000	출:05.05.03 등:05.12.03	대한민국	등록
2	000 of 0000 Semen for the 000	KR0000/0000000	출:13.08.08	PCT	출원

사업자등록증

붙임 2	PCT 출원 및 개별국 진입 지원사업 제출서식(TLO)

보건의료 우수기술 PCT(개별국) 출원비용 지원사업 지원 신청서
신청기업 ㆍ (관) 개요	기업(관)명						주요제품(서비스)
	사업자등록번호						설립연도
	대표자명						직 위
	주 소		우편번호( )
	신청기업 현황 (2018 결산기준)		매출액		종업원 수					자본금
			백만원		명					백만원
	실무 담당자	소속		성명					직위
		TEL		FAX					E-mail
신청구분 (택 1)			PCT					개별국
								(국가명기재)
신청기술명			기술명(특허명)								특허출원번호
우대사항 ※해당시 체크			우대사항								해당여부
			□ 기술위·수탁계약 체결 기술								○ / X
◦본 사업신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. ◦상기 신청인은 공고문 및 관리기관의 모든 안내 및 요청 사항을 준수하면서 이 지원 사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2022 년 00 월 00 일 신 청 인(대표) : 000병원장 홍 길 동 (날인) 한국보건산업진흥원장 귀중

기술요약서

기 술 명 (발명의명칭)
특허출원서지사항	출원번호
	출원일자				진행현황	□출원 □공개 □등록
	출 원 인
	주발명자	(성 명)			(소 속)
	전체 청구항수				CPC 특허분류
국가R&D 성과물 여부		과 제 명
		연구기간			주관부처
기술분야		의약품 ( )		의료기기 ( )	생명공학 ( )		식품&화장품 ( )
기술의 요약
청구범위

기술의 설명
발명목적	□ 발명의 목적
해외진출 계획	□ 해외진출 계획 ※ 개별국 진입계획, 제품화 등 계획을 기술
기술성	※ 기술의 특징, 적응증(적용분야), 효과(효능) 등 기술에 대한 설명 - 사진, 도면 등 필요시 첨부가능 - 기술평가, 기술가치평가 등 기술에 대한 외부평가 자료가 있는 경우 평가결과 및 내용 등 기재
시장성	※ 관련 기술(제품)군의 국내 및 해외 시장 규모 및 동향 기재
사업성	※ 경쟁제품군이 있는 경우 경쟁제품군의 가격, 국내외 시장수요 등 내용을 기재

※ 기술요약자료는 4페이지 이내로 작성

한국보건산업진흥원 /『기술심의위원회 지원』

사  업  계  획  서

회 사 명  : 예) (주)혁신센터

기 술 명  : 예) 주요 기술/제품 명

사업분야  : 예) 의료기기, 의약, 화장품 등

대 표 자  : 예) 홍 길 동

※ 유의사항

1. 본 사업계획서의 내용은 최대 10 page 내로 작성

2. 사업계획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 또는 증빙자료가 있을 경우 별도첨부 요망

3. 제출 서류는 일체 반환을 하지 않으며, 서류심사에서 탈락한 자료에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀 유지

1. 기술/제품 의 개요

기술/제품을 개발하게 된 배경, 내용 및 용도, 바이오 분야와 관련성, 타깃 수요계층(목표 고객) 등에 대해 기술

※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등에 대해서도 설명

	이 미 지
* 제품 사진(시안) 또는 가설계도 등 (해당 없는 경우에는 작성 불요)

2. 신청기업(자) 역량

사업 추진의지 및 추진 방향, 창업관련 경험, 참가팀의 전문성 등 역량을 기술

3. 기술/제품의 시장성(사업성, 경쟁력, 내/외수 시장 전략 등)

사업 관련 국내외 시장 현황(규모) 및 수요 정도, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성(수익성), 주요시장의 경쟁사 등에 대해 기술

4. 기술/제품의 가치(기술성, 차별성)

사업의 창의성(기존 유사 기술 존재 여부 및 기존기술과의 차이점), 실용성, 관련 기술 경쟁제품과의 차별성, 제품 성능의 우수성 및 경쟁사의 모방에 대한 대처방안 등 기술

5. 향후 사업 추진 계획 및 전략

향후 사업 추진 계획 및 전략, 시제품제작 계획, 자금조달 방안, 마케팅, 홍보 등 사업화 전략에 대해 기술

6. 향후 사업 기대효과

제품의 사업화시 기대효과,  소득창출 효과, 수입대체 효과, 일자리 창출 효과 등 기술

7. 자금지원 및 수상 이력 사항

정부ㆍ지자체ㆍ공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록

1) 자금지원

수혜자	사업명	기술 / 제품명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

8. 특허 보유 현황

제품과 관련된 기술의 특허 보유 현황을 리스트로 기재

번호	특 허 명	출원번호	출원/등록 일자	출원/등록 국가	비고 (출원/등록)
1	000 치료용 000 추출물	00-0000000-000	출:05.05.03 등:05.12.03	대한민국	등록
2	000 of 0000 Semen for the 000	KR0000/0000000	출:13.08.08	PCT	출원

[붙임3] 개인정보이용동의서

별첨		개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

한국보건산업진흥원은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 보건의료 우수기술 PCT 출원비용 지원사업 선정 및 운영, 기술가치평가를 위한 정보 수집

□ 수집·이용할 항목

○ 필수정보

- 신청기관 사업자등록번호, 주소, 실무담당자 연락처

□ 수집방법 : 우편, 서면

□ 관련근거

○ 정보주체의 동의

□ 보유 및 이용기간 : 12개월

○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 사업선정 및 지원을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의 하십니까?

개인정보	신청기관 사업자등록번호, 주소, 실무담당자 연락처	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 한국보건산업진흥원은 위의 관련된 목적으로 아래 명시된 기관에 제공되며 제공받은 기관은 다른 목적으로 사용하거나 이를 다른 제3자에 제공하지 않습니다.

관리 부서	개인정보를 제공받는자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보보유 및 이용기간	동의거부에 따른 불이익의 내용 안내	제공여부
해당사항 없음

○ 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받는 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있는 경우

3. 정보주체 또는 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아 볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

5. 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하면 다른 법률에서 정하는 소관 업무를 수행할 수 없는 경우로써 개인정보보호위원회의 심의·의결을 거친 경우

6. 조약, 그 밖의 국제협정의 이행을 위하여 외국정보 또는 국제기구에 제공하기 위하여 필요한 경우

7. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위하여 필요한 경우

8. 법원의 재판업무 수행을 위하여 필요한 경우

9. 형 및 감호, 보호처분의 집행을 위하여 필요한 경우

3. 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

4. 개인정보 파기절차 및 방법

□ 파기절차

○ 불필요한 개인정보 및 개인정보파일은 개인정보책임자의 책임 하에 내부방침 절차에 따라 다음과 같이 처리하고 있습니다.

○ 개인정보의 파기 : 보유기간이 경과한 개인정보는 종료일로부터 지체 없이 파기합니다.

○ 개인정보파일의 파기 : 개인정보파일의 처리 목적 달성, 해당 서비스의 폐지, 사업의 종료 등 그 개인정보파일이 불필요하게 되었을 때에는 개인정보의 처리가 불필요한 것으로 인정되는 날로부터 지체 없이 그 개인정보파일을 파기합니다.

□ 파기방법

○ 개인정보를 파기할 경우 다음 각 호 중 어느 하나의 조치를 합니다.

1. 완전파괴(소각·파쇄 등)

2. 전용 소자장비를 이용하여 삭제

3. 데이터가 복원되지 않도록 초기화 또는 덮어쓰기 수행

○ 개인정보의 일부만을 파기하는 경우, 제2항의 방법으로 파기하는 것이 어려운 때에는 다음 각 호의 조치를 합니다.

1. 전자적 파일 형태인 경우 : 개인정보를 삭제한 후 복구 및 재생되지 않도록 관리 및 감독

2. 제1호 외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 해당 부분을 마스킹, 천공 등으로 삭제

○ 개인정보의 파기에 관한 사항을 기록·관리하며, 개인정보 파기 시행 후 파기 결과를 확인합니다.

○ 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

○ 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

5. 개인정보 보호책임자 및 담당자

□ 한국보건산업진흥원은 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보 보호책임자 및 담당자를 지정하고 있습니다.

○ 개인정보 보호담당자 : 김수영, ☎ 043-713-8321

○ 개인정보 보호취급자 : 김정현, ☎ 02-2095-1744

2022. 00. 00

성     명 :              서 명 또는 인

한국보건산업진흥원장 귀중